Самым существенным является другой путь инфекции чистой раны—через б. или м. длительное соприкосновение с инструментами, перевязочным материалом, бельем, швами и лигатурами, водой, руками операторов и т. д. Необходимо поэтому обеззараживать тщательно все, что соприкасается с раной прямо или косвенно (напр., щетки для мытья рук). Первым подготовительным этапом в процессе обеззараживания, общим для большинства предметов, является мытье комнатной теплой, иногда горячей (для лучшего растворения жиров) водой с тем или иным сортом мыла, волосяной или из растительных волокон щеткой.
Волосяные щетки, даже из самой твердой щетины, делаются мягкими после кипячения или стерилизации в автоклаве и не всегда поэтому удобны. Хранить стерилизованные щетки нужно или сухими, в специальных закрытых металлических коробках, откуда они получаются автоматически по одной штуке, или в каком-нибудь растворе (чаще всего в 0,1% сулеме), в стеклянном закрытом сосуде.
Инструменты просто и надежно стерилизуются кипячением в воде в течение 15 — 20 минут (с момента закипания); по наблюдениям, уже пятиминутное кипячение губит все микроорганизмы, не имеющие спор. Опускаются инструменты в уж&
47
АНТИСЕПТИКА И АСЕПТИКА
48
кипящую воду на сетках с ручками, чтобы можно было легко их вынуть, не касаясь руками. Чтобы предупредить появление на инструментах при кипячении осадка или ржавчины, необходимо добавить к воде 1 % двууглекислой соды (без примесей) или 0,25—1% водной окиси Na. Некоторые добавляют еще и небольшое количество лизола, предупреждающего порчу никелировки инструментов. Режущие инструменты от кипячения тупятся, почему многие избегают их кипятить, ограничиваясь тщательным мытьем и хранением перед операцией в винном спирте, чистом или с примесью формалина или тимола. Появление в последние годы инструментов из неокисляющейся стали Круппа (Кгирр) позволяет подвергать кипячению режущие инструменты без порчи— Помимо кипячения, инструменты можно стерилизовать в автоклаве; обеззараживать действием сухого жара в специальных приборах и обжиганием (фламбированием), проводя инструменты несколько раз через пламя газовой или спиртовой горелки или же обливая положенные в металлическую посуду инструменты небольшим количеством спирта и зажигая этот спирт. При обжигании необходимо, чтобы инструменты нагрелись до достаточно высокой t° (200° и выше), т. к. только тогда мсжно рассчитывать на умерщвление всех бактерий и спор; такое повторное нагревание портит закалку инструментов, и, кроме того, нельзя всегда быть уверенным, что подлежащие обеззараживанию инструменты всюду равномерно нагрелись до желаемой t°. Обеззараживание инструментов в стерилизаторах, действующих сухим теплом, требует длительного времени (до двух часов), если брать t°, не портящую инструменты. Более высокая t° портит закалку инструментов, режущие инструменты ржавеют и тупятся.
Обеспложивать перевязочный материал сухим нагретым воздухом тоже невыгодно, так как слишком высокая t° портит материал, делая его ломким; при меньшей t° сухое тепло крайне медленно и недостаточно проникает внутрь стерилизуемых свертков. Необходимо помнить, что сухое тепло менее действует на микроорганизмы, чем влажное. Применение сухого жара ограничивается стеклянными предметами и теми, которые портятся от пара или воды (бумага, картон и т. п.). Некоторые подвергают обработке хим. веществами марлю (иодоформная, сулемовая, карболизо-ванная и т. д.) в расчете на некоторое действие такой марли на инфекцию в ране и на то, что марля, задерживая процессы разложения, подавляет дурной запах. Необходимо указать на нестойкость пропитанной марли, т. к. йодоформ, карболовая кислота и сулема летучи. Кроме того, необходимо помнить, что бактерии и их споры могут сохранять жизнеспособность в йодоформе и на сухой сулеме. Для обработки перевязочного материала и белья теперь повсюду применяется стерилизация паром. В крайнем случае мсжно простерилизовать перенязоч-ный материал и белье кипячением, как и инструменты, но материал получится, конечно, мокрый, что не всегда удобно. Для стерилизации паром обычно пользуются приборами, действующими или текучим паром под обыкновенным давлением (t° 100°) или текучим паром под высоким давлением. Текучий пар быстрее и совершеннее неподвижного проникает в толщу заложенного для стерилизации материала. Приборы для текучего пара под обыкновенным давлением дешевы, просты по устройству и обращению с ними (аппараты Шиммельбуша, Менцеля, Турнера). Стерилизация в них перевязочного материала и белья вполне надежна, но для полной стерилизации требуется долгое время (1——2 часа), смотря по плотности материала, а стерильный материал получается сыроватым. Аппараты для текучего пара под давлением (автоклавы) более сложны по устройству, более дороги, требуют большего внимания при обращении и уходе за ними, но дают лучшие результаты в более короткое время (см. Автоклав).
Весьма важна тщательная стерилизация материала для швов и лигатур, остающихся в тканях надолго и даже навсегда (см. Стерилизация). Для проволок и силкворма досгаточно обычного кипячения. Шелк, нитки, после предварит, мытья (для обезжиривания) мыльным спиртом или мылом, спиртом, эфиром, наматывают не туго, в 1—2 слоя, на стеклянные катушки или пластинки и стерилизуют в автоклаве. Хранят стерилизованный шелк или в чистом спирте или с примесью формалина (1 : 1.000), тимола, сулемы (нужно помнить, что алкогольный раствор сулемы мало бактерициден). Можно стерилизовать шелк и нитки после предварительного обезжиривания повторным кипячением (иногда в сулеме 1 : 1.000), но крепость их от этого страдает. Лигатуры и погружные швы из нерассасы-вающегося материала являются для тканей инородными телами и могут служить местом локализации поздней инфекции. Рассасывающийся материал для швов и лигатур (кетгут, оленьи и кенгуровые сухожилия) требует исключительно хим. обработки, т. к. не выдерживает кипячения или обработки паром, а стерилизация сухим жаром недостаточно надежна и легко портит материал (см. Кетгут). Сухожильные нити можно стерилизовать по способу Грейфе [2 дня эфир, 30 дней можжевеловое масло, 2 дня эфир, 3 дня спирт, 2 дня в сулеме с поваренной солью (аа 1,0 : 200,0 воды), сберегать в спирте]. Кожные швы через двое суток уже содержат бактерии или благодаря тому, что нитки инфицируются руками, утрачивающими к концу операции свою стерильность, или вследствие инфекции нитки из толщи кожи при прошивании. Выгоднее поэтому, где только возможно, шить кожу скобками Мишеля (Michel).
Необходимые для операционной и перевязочной стерильная вода и стерильный физиологический раствор (для ополаскивания рук, увлажнения операционных салфеток и т. п.) получаются или длительным (до 1 часа) или повторным (дробным) кипячением. В больших количествах стерильную воду получают при помощи специальных аппаратов различных систем (напр., Ситковского), обычно довольно сложных.
49
АНТИСЕПТИКА И АСЕПТИКА
Для обеспложивания воды предложены различные фильтры; наиболее надежными считались фильтры Шамберлана и Бер-кефельда (Chamberland, Berkefeld). Они хорошо задерживают бактерии и споры, но для надежного действия необходимо их чистить и обеспложивать через 1—2 дня. Фильтры бессильны против т.н. фильтрующегося вируса. Выясняется, что к группе фильтрующихся вирусов нужно отнести и так наз. «авизуальные» формы мутаций некоторых микроорганизмов, в том числе и стрептококков. Таким образом, способ фильтрации совершенно ненадежен, надо стерилизовать воду только кипячением.
Кожа операционного поля и, особенно, кожа рук хирурга являются главными «поставщиками» инфекции раны. Складки, трещины и волосяные мешечки кожи, потовые, сальные железы и их ныводные протоки служат прекрасным убежищем для бактерий. Хирурги должны заботиться о состоянии кожи своих рук, избегать различных мелких повреждений, загрязнения кожи гноем и другими инфицированными выделениями (каловые массы, влагалищные выделения и т. п.). Необходимо обращать особое внимание на состояние ногтей, подногтевых пространств и ногтевого ложа. Обеззараживание кожи рук (и операционного поля) представляло всегда нелегкую задачу, т. к. к живой ткани нельзя применить надежные хим. или физ. обеззараживающие приемы. Рекомендованные первоначально обильные ополаскивания рук раствором карболовой к-ты, сулемы и др. антисепт, веществ оказались совершенно недостаточными, т. к. они могут оказать только самое поверхностное действие. Проникнуть глубже им мешает ороговевший эпидерм и обволакивающие кожу продукты сальных желез, смешанные обычно с грязью и слущивающимся эпи-дермом и др. Для растворения жира, разрыхления эпидерма наиболее благоприятным оказалось применение различных сортов мыла (наиболее энергично действует калийно-зеленое мыло), особенно в комбинации с теплой водой, винного спирта, бензина, эфира и др. Удаление поверхностных разрыхленных слоев эпидерма лучше всего достигается стерилизованными щетками, мытье которыми должно производиться весьма тщательно, равномерно, захватывая все подлежащие очистке участки руки, промежутки между пальцами, ногтевые ложа и т. д. Действовать щетками нужно не слишком сильно, чтобы излишне не травматизировать эпидерм, но и не очень слабо, т. к. иначе будет недостаточно снят разрыхленный поверхностный слой эпидерма. Мыть руки рекомендуется в струе текучей воды, а не в каких-либо чашках, тазах и т. п. Комбинированные механо-хим. способы, направленные на удаление и умерщвление микроорганизмов кожи, долгое время были господствующими, удерживаются в значительной мере и до наст, времени.—Отдельные моменты подготовки рук у различных хирургов комбинировались различно по своей продолжительности, пополнялись новыми приемами, удлинявшими иногда обработку рук до 30— 40 мин.,но всегдаисходили из принципа удаления и уничтожения бактерий кожи. Из наиболее употребительных методов этого типа нужно указать на способы Фюрбрин-гера и Альфельда (Fiirbringer, Ahlfeld). Первоначальный способ Фюрбрингера (1888 г.), требовавший 1) очистки ногтей, 2) мытья теплой водой с мылом и' щеткой 1 мин., 3) ополаскивания 1 мин. в 80° спирте, 4) погружения в сулему (0,1—0,2% раствор) был затем изменен и самим автором (в сторону удлинения до 3—4 мин. сроков мытья, обработки спиртом и сулемой) и другими хирургами, еще больше удлинившими время мытья, заменившими сулему другими антисептическими и т. д. Альфельд исключил сулему, пользуясь лишь мытьем горячей водой с мылом и щеткой и затем обработкой рук 96° спиртом. Первоначально установленные сроки для мытья и спирта (3 и 3 мин.) и в способе Альфельда были удлинены (повторное мытье до 10 мин., 80—90° спирт до 5—8 мин.). Ру (Roux) в добавление предложил смазывание концов пальцев йодной настойкой. -Клин, результаты этих способов и многих других были удовлетворительны, хотя и не всегда, т. к. бактериолог, проверки показывали, что нет способа, который мог бы убить и удалить с кожи все бактерии и т. о. сделать ее стерильной. Возникла мысль не допускать перехода бактерий с кожи рук в рану. С одной стороны, для этого были предложены различные вещества для обработки кожи рук: парафин, хирозотер, гауданин и др. (облекающие кожу как бы пленкой), спирт, йодная настойка, спирт-ацетон, иод-бензин, спирт-танин, уплотняющие кожу, фиксирующие бактерии в кожных складках, щелях и т. д. и препятствующие переносу бактерий с кожи в рану. С другой стороны, для устранения непосредственного соприкосновения кожи рук с раной предложены п е р ч а т к и—резиновые, нитяные и даже кожаные. Средства, покрывающие кожу пленкой, оставлены, т. к. оказались мало пригодными. Уплотнение кожи и применение перчаток приобретают все больше сторонников. Однако, при малейшем повреждении тонкой перчатки (а это очень легко и часто происходит) скопляющийся при более долгих операциях, благодаря усиленному потению рук, т. н. перчаточный сок, содержащий обычно много микроорганизмов, может попасть в рану и инфицировать ее. В этом главное неудобство и опасность перчаток. Помимо того, теряется возможность использовать полностью столь важное для хирурга осязание. Одни хирурги пользуются резиновыми перчатками только при гнойных операциях, при исследовании инфицированных полостей, гнойных ран, желая защитить кожу своих рук от загрязнения; другие, имея легко ранимую кожу рук, перчатками защищают ее от излишнего раздражения обычными методами обработки; третьи оберегают перчатками рану от имеющихся недочетов кожи рук—ссадин и т. п.; четвертые прибегают к перчаткам при операциях, при к-рых особенно вредна инфекция, напр., при костной пластике, и, наконец, пятые принципиально применяют перчатки при всех операциях. Толстые резиновые перчатки или

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 … 192