Вопрос о показании к А. в большинстве случаев приходится разрешать с точки зрения indicatio functionalis. Так, напр., двусторонний анкилоз тазобедренных или коленных суставов, односторонний анкилоз тазобедренного с анкилозом коленного сустава, анкилоз коленного сустава в согнутом положении, анкилоз локтевого сустава под тупым углом,—все эти виды анкилоза служат прямым показанием к артропла-стике, так как сами по себе обусловливают очень высокую степень инвалидности, между тем как, напр., анкилоз локтевого сустава под прямым углом или анкилоз коленного при выпрямленном положении конечности, как более благоприятные в статическом и фнкц. отношениях,
33S
АРТРОПЛАСТИКА
336
скорее являются показанием относительным. В общем следует отметить, что показания к артропластике на верхней конечности
Рис. 1
Мобилизация анкилозированного тазобедренного сустава по Рауг'у.
хирургами ставятся гораздо шире, нежели на нижней, так как там артропластика технически значительно проще и систематическое послеоперационное функциональное лечение может быть проведено несравненно легче.— Противопоказанной следует считать артропласти-ку у детей с незаконченным ростом (артропластика на нижней челюсти допустима в любом возрасте). Артропластика противопоказана при наличии острых и подострых воспалительных явлений со стороны сустава, при наличии свищей, при параличе мышц, двигающих данный сустав; атрофия или легкие дегенеративные изменения в мышцах не служат противопоказанием,—наоборот, они скорее излечимы после мобилизации сустава. При туберкулезных и стрептококковых артритах к артропластике необходимо подходить с большей осторожностью — лишь спустя несколько лет после того, как процесс в суставе совершенно заглох. При активном туберкулезе коленного, плечевого и локтевого суставов показана простая резекция; от артропластиче-ской же резекции с последующей мобилизацией обычно приходится отказаться.
Наиболее существенным техническим моментом при артропластике является обработка суставных поверхностей и интерпозиция. Для восстановления свободной подвижности анкилозированного сустава требуется прежде всего создание соответствующих механике данного сустава костных поверхностей. Чем ближе резецированный суставной конец каждой кости будет подходить к анат. норме, тем благоприятнее будет фнкц. судьба нового сустава. Общий принцип всякой артропла-стической резекции—создание новой суставной впадины и новой суставной головки. Для этого пользуются плоскими и желобоватыми долотами, ручными и электрическими фрезами, костными щипцами, резекционным ножом и напильником. Моделируя суставные концы, необходимо резецировать столько, сколько требуется для свободного скольжения новой головки в новой впадине; слишком широкая резекция может привести к образованию болтающегося сустава. Прокладка (интерпозиция) мягкой ткани, изолирующей друг от друга освеженные поверхности вновь образованных суставных концов, считается обязательной почти всеми хирургами. Материалом для нее в наст, время по преимуществу служит фасция. Мерфи (Murphy) и его школа применяют лоскут на ножке в виду большей жизнеспособности такого лоскута. Пайр, Путти, Кемпбел и др. применяют свободную пересадку, при чем лоскут берется с др. конечно-
Рис. 2. Сустав мобилизован. Головка бедра и суставная впадина покрыты (по Рауг'у) подшитой по краям к мягким тканям свободно пересаженной фасцией.
сти, чаще всего из широкой фасции бедра. Лоскут обычно фиксируется (несколькими швами по краям) на новообразованной «головке»; нужно стараться избегать образования излишних складок. Лексер рекомендует для интерпозиции жировую клетчатку, считая, что болтающиеся суставы чаще
337
АРТРОТЕНОДЕЗ
338
наблюдаются при применении фасции в качестве прокладочного материала; с другой же стороны, жир является хорошим биологическим гемостатическим материалом, что, конечно, играет известную роль в технике А. в виду опасности образования кровяного сгустка (из кровоточащей кости) в полости нового сустава. Избежать этой опасности, впрочем, можно и иным способом, не прибегая к жиру; к тому же следует помнить, что пересаженный жир легко подвергается распаду, образуя жировые капли, которые затем выделяются через рану. Далее, для интерпозиции рекомендуема была также пластика с мышечным лоскутом; этот способ теперь оставлен. Американец Баер, много поработавший над вопросами артропла-стики, пользуется для интерпозиции почти исключительно свиным пузырем, обработанным растворами хромовой кислоты различной концентрации.
Конечные фнкц. результаты всякой артро-пластической операции, однако, зависят не только от хорошей техники самой операции; не меньшую (если не главную) роль в этом отношении играет правильно и систематически примененное послеоперационное функциональное лечение. В деле мобилизации анкилозированного сустава артропластика, как таковая, является лишь вступительным актом, и результаты технически безупречно произведенной операции легко могут быть сведены почти к нулю, если больному не будет обеспечено до конца планомерное применение упражнений активными (а отчасти и пассивными) движениями попутно со всеми другими физико-терапевтическими средствами (гальванизация, массаж, местная активная гиперемия и др.). Для того, чтобы создать возможность ранних движений в новообразованном суставе, необходимо сразу же поставить этот сустав в такие условия, при к-рых внутрисуставное давление было бы стойко понижено. Для этого нужно прежде всего придать мышцам данной конечности состояние атонии, что лучше всего достигается при помощи постоянного вытяжения в полусогнутом положении конечности. Многие пользуются на первое время гипсовой повязкой или различного рода шинами и затем, когда наступило время для упражнений, массажа и т. п., прибегают к вытяжению, подвешиванию, применению подвижных шин. К упражнениям приступать можно—на верхней конечности через 6—8 дней, на нижней—через 10—14 дней после операции. Движения должны быть строго дозированы,—сначала применяются пассивные, потом активные движения; производить их следует вначале с крайней осторожностью, довольствуясь незначительной амплитудой, и, постепенно увеличивая последнюю, систематически продолжать эти упражнения не менее 6—8 недель, одновременно применяя массаж и другие физиотерапевтические процедуры. После артропластики на нижней конечности больному не следует разрешать твердо наступать на нее раньше чем по истечении трех мес. (пользоваться костылями!).
Лит.: Вреден Р. Р., К вопросу об оперативном лечении тяжелых сколиовов, «Вестник хир. и погр. обл.», т. IV, кн. 10, 11,1924;ЕлецкийА. Г., К вопросу об артропластике, «Вестн. хир. и погр. обл.», т. VIII, кн. 22, 1926; Шанин А. П., К методам оперативной мобилизации тазобедренного сустава, «Новый Хир. Арх.», т.VIII. ки. 3, 1925; Mac A u s-1 a n d W., Ankylosis treatment by arthroplasty, Boston med. a. surg. Journ., v. CXCI, №16,p. 716; Lexer E., Gelenkplastik, Bjvista med., 1921; его же, Joint transplantations a. arthroplasty, Surg., gynec. a. obst., 1925; e г о ж e, 20 Jahre Transplantationsforsch. in d. Chir., Arch. I.kl. Chir.,B. CXXXVIII; Murphy J., Arthroplasty, Annals of surgery, May, 1913; его же, Ankylosis, arthroplasty, Journ. of the Amer. med. ass., 1905; Payr E., Uber d. operat. Mobilisierung ankyl. Gelenke, Verhand. d. Deutsch. Ges. f. orthop. Chir., 1910, p. 391; его же, Gelenkplastik, Verh. d. Deutsch. Ges. f. Chir., В., 23—26/IV 1924; его же, Kurze Demonstration zur Arthroplastik, Zentralblatt f. Chir., 1920, p. 313; Oehlecker F., Gelenktrans-plant. an d. Flngern, Zentralblatt f. Chir., 1916, № 22; Katzenstein M., Die plastische Bildung v. Ge-lenkbandern, Med. Kl., Jahrgang 20, № 40, p. 1392; Schepelmann E., Die funktionelle Arthroplastik, Bruns Beitrage, B. CVIII, 1919; Wolff I., Arthrolysis, Berliner klinische Wochenschrift, 1895, № 43/44. К. Вегнер, В. Чаклин.
ARTHROPOD А, см. Членистоногие.
АРТРОТЕНОДЕЗ (от греч. arthron—сустав, tenon—жила и desis—связывание), оперативный способ, более сложный, чем артро-дез, применяемый, гл. обр., на стопе при полном параличе мышц голени и стопы для фиксации не только голеностопного сустава, но и всей передней части стопы и пальцев. Этот способ может быть применен и для фиксации кисти руки при ее параличе. Операция А. стопы связана с именем нем. проф. Бизальского (Biesalsky), хотя раньше подобная же операция производилась Вуль-пиусом (Vulpius), но со значительной разницей в оперативной технике. Артродезиро-вание парализованной, болтающейся стопы представляет значительные трудности, т. к. нужно фиксировать не только таранно-бер-цовое сочленение, но и остальные мелкие кости стопы и пальцы. А. стопы по Бизаль-скому стремится удовлетворить всем требованиям, поставленным Кодивилла (Codivil-1а) для хорошего артродеза: 1) анкилозиро-вать как можно большее число костей стопы, чтобы она и нижняя часть голени составляли одно целое; 2) отвисающая передняя часть стопы в Лисфранковском и Шопаров-ском суставах должна быть поднята и удержана от опускания, мешающего ходьбе; 3) вся стопа должна находиться в положении легкой супинации и легкого тыльного сгибания, чтобы предотвратить развитие плоскостопия и чтобы пальцы были подняты над плоскостью подошвы; 4) желательно, чтобы пяточная кость была отодвинута несколько назад, так как это облегчает стояние и функцию ноги.
Техника артротенодеза стопы по Бизальскому. Кожный разрез проводится от одной лодыжки вперед до Шопаровского сустава и полукругом загибается по тылу стопы к другой лодыжке. Затем кожный лоскут препарируется кверху, благодаря чему обнажаются все разгибательные сухожилия и артерия тыла стопы. Второй разрез, продольный, делается на передней поверхности низа голени, им обнажаются сухожилия разгибателя стопы, большого пальца и общего разгибателя пальцев. Перечисленные сухожилия перерезаются на месте их перехода в мышцы, после чего все сухожилия вытягиваются в рану на стопе, отки
339
АРТРОТОМИЯ
340
дываются вперед и держатся в марле, пропитанной теплым физиологич. раствором. Затем производится удаление хряща со всех суставных поверхностей костей стопы, для их последующего анкилозирования. Голенно-стопный сустав вскрывается спереди, и хрящ удаляется с суставных поверхностей. Через суставной конец большой берцовой кости просверливается канал в 3 см длиной вдоль кости кверху, к-рый другим своим концом выходит на передней поверхности большой берцовой кости. Через этот канал проводятся отрезанные сухожилия разгибателей, т. ч. они ложатся под суставной поверхностью большой борцовой кости, чем стопа немного сдвигается кзади. По желанию натягивая или ослабляя сухожилия, стопу можно установить в легкой супинации, а пальцы—в тыльном сгибании. Концы сухожилий, после того как они натянуты в нужной мере, пришиваются на передней поверхности большой берцовой кости к надкостнице и фасции. Гипсовая повязка должна подниматься выше колена; она оставляется на 3 мес, затем повязка заменяется Ортопедической Обувью. Т. Зацепин.

Страницы: 1 … 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 … 192