683
АНЕВРИЗМА
684
через артериальный ствол, от сдавления кол-латералей и от эмболизации. Правда, опасность гангрены после ранения сосуда постепенно уменьшается вследствие прогрессирующего расширения коллатералей, чему содействует повышение артериального давления выше места сужения артерии; однако, индивидуально сила коллатерального кровообращения может быть крайне различна, при чем осложнения, указанные выше, могут нарушить существенным образом восстановившееся кровообращение в участке ниже места ранения. Поэтому при всех ложных аневризмах и пульсирующих гематомах гангрена является реальной опасностью, которая заставляет хирурга быть всегда готовым к вмешательству.
Самоизлечение. Кровь в полости пульсирующей гематомы находится в условиях, при к-рых легко возможно свертывание ее. При А. же эта возможность, хотя и затруднена, но также не исключена, поэтому мыслимо свертывание всей крови, излившейся из сосуда, с последующей ее организацией и получение, т. о., запустения и уничтожения как пульсирующей гематомы, так иногда и А. Указанный процесс вовсе не является исключительной редкостью, и на практике приходится с ним очень считаться: по данным Добровольской, он наблюдается не менее, чем в 12% случаев, а по Саввину— около 2%. В случаях подобного рода имелись типичные признаки А., к-рые затем исчезали , при чем все возвращалось к норме.— Прогноз ложных А. зависит всецело от формы раны, от инфекции, от калибра и значения раненого сосуда и от всех прочих условий, которые были разобраны выше.— Показания к оперативному лечению имеются: всегда и абсолютно, когда пульсирующая гематома безостановочно увеличивается, вместо того, чтобы сокращаться; в случаях инфицированных; в случаях, дающих вторичные кровотечения, и, наконец, при угрожающей гангрене конечности.— Лечение ложных А. является сложной задачей как по отношению ко всему организму, так и в отношении поврежденной конечности. Со стороны организма нужно добиться облегчения отягощенного сердца, а со стороны конечности—-улучшения кровообращения и питания периферических тканей, а также устранения опасности смертельного кровотечения. Для достижения этой цели имеются два пути: консервативный и оперативный.—-Консервативный метод лечения должен тем более обратить на себя внимание, что известный % пульсирующих гематом или А. излечивается самостоятельно, когда они располагаются на небольших артериях.Тут уместно планомерное, регулярное, ежедневное сдавливание главного приводящего артериального ствола от 10 до 30 мин. 1—2 раза в день (суточную продолжительность сдавления очень трудно проводить на практике). Этот прием не только благоприятствует процессу свертывания крови в мешке, но одновременно подготовляет и коллатерали, которые при этом приеме всякий раз расширяются (гимнастика коллатералей). На этом основании, указанный прием применяется также для подготовки б-ного к радикальной операции А. В литературе описаны успешные случаи такой терапии, но они немногочисленны. Приемы внутрь кальция не улучшают сколько-нибудь значительно скромных результатов (Саввин). — Оперативное лечение показано для огромного большинства случаев. Помимо сказанного выше, показанием к операции служит увеличение объема пульсирующей гематомы или А., ухудшение трофических симптомов, усиление болевых явлений. Вопрос только в том, когда оперировать ложную А.—в стадии пульсирующей гематомы или в позднейшем стадии. Имеются горячие сторонники обоих взглядов. Решение поставленного вопроса часто зависит от сочетания пат. явлений в том и в другом случае; часто хирург, независимо от своих теоретических взглядов и опыта, принужден делать операцию пульсирующей гематомы, несмотря на то, что в период образования аневризматич. мешка, как это хорошо известно, конечность постепенно привыкает к уменьшенному притоку крови, и в то же время начинают развиваться и функционировать коллатерали. С другой стороны, хирург, убежденный защитник раннего вмешательства, должен выжидать окончательного сформирования А., т.е. будет оперировать при наилучших условиях для сохранения конечности и при уже хорошем общем состоянии, т. к. операция тогда производится легче, сосуды отыскиваются скорее, и мешок, состоящий из б. или м. организованных сгустков, выделяется нежнее и лучше, чем в более раннем стадии. У опытного хирурга-клинициста, умеющего взвесить ценность показаний к операции, будут встречаться случаи как того, так и другого рода. Выше было указано, что пульсирующие гематомы могут в известное время их роста принять вид гнойника; при этом иногда, по ошибке, полость гематомы вскрывается разрезом; для остановки открывшегося угрожающего кровотечения обязательно нужно довести операцию до конца и перевязать повреяоденную артерию в ране (надеяться на тугую тампонацию -и повязку нельзя). При планомерных операциях, как по поводу пульсирующей гематомы, так и по поводу А., надо предварительно обеспечить себя от сильного кровотечения. Это достигается тем, что артерия и вена на протяясении, выше и ниже А., берутся на крепкую нитку; нитки не затягиваются узлом, а служат лишь для временного перетягивания и перегибания сосудов в случае открывшегося неожиданного кровотечения; входят в полость гематомы, resp. А., удаляют сгустки и мягкую стенку пульсирующей гематомы или отделяют кропотливо от нервов и сосудов плотную фиброзную стенку А. и целиком или частично ее иссекают. Т.о., естественно, обнажается место повреждения стенки артерии, выделяющееся белым цветом краев. Дальше обычно подводят лигатуру под артерию, непосредственно выше и ниже места ее ранения, и иссекают поврежденный участок. При этом возникают опасения — не разовьются ли на периферии гангренозные явления или последоват. явления недостаточного питания
685
АНЕВРИЗМА
686
тканей конечности (боли, атрофии и т. д.). Опыт последних войн (японская, империалистская) показал, что внутримешко-вая лигатура переносится хорошо, только в редких случаях развиваются легкие гангренозные явления на пальцах; конечные результаты прекрасны, иногда до восстановления пульса включительно, на периферии перевязанной артерии. Все зависит от развития коллатералей. Уже до операции можно, до известной степени, определить силу коллатерального кровообращения по способу Короткова или Мошко-вича. Эти способы основываются на изучении способности сосудов давать реакцию на анемию после искусственного обескровливания ее эластическим бинтом и жгутом в продолжение нескольких минут (3—5) в виде активной гиперемии (покраснение). В соответствии с шириною коллатеральных путей, при условии продолжавшегося изолированного сдавления главного артериального ствола, активная гиперемия, в виду резкого поражения кожных покровов, наступает то быстро и на большом участке конечности, то медленно и на меньшем участке конечности. Для ориентировки рекомендуется подобный опыт проделать и на здоровой конечности. Дальше при тех же моментах упавшее было почти до 0 кровяное давление поднимается до б. или м. высокой степени. Высота давления minimum в 30 мм ртут.ст.по Riva-Rocci считается благоприятным моментом для решения вопроса о достаточной силе коллатералей поддерясать питание конечности после перевязки артериального сосуда, питающего конечность. Эти способы неточны и могут ввести в заблуждение, гл. обр.,в виду того, что сдавливать изолированно одну артерию почти невозможно и всегда попутно б. или м. сдавливается и вена; а этот момент способен вызывать, помимо задержки крови в конечности, еще и повышение кровяного давления. Наполнение кожных сосудов при пробе Мош-ковича, при всей подкупающей демонстративности, не дает права заключить о наполнении сосудов в глубине мускулатуры—нередко наблюдались некрозы мускулатуры при хорошем питании кожи (Stich и From-me). Во время операции сила коллатерального кровообращения определяется весьма приблизительно наполнением кровью вены, при продолжительном сдавливании артериального ствола ad oculos, а также и обилием обратного кровотечения из периферического отрезка артерии при сдавлении центрального отрезка артерии выше ане-вризматического отверстия. В некоторых случаях артериальной аневризмы кровяное давление на периферии после перевязки артерии падает слишком низко; тогда одновременная перевязка одноименной вены поднимает давление на периферии несколько выше (редуцированное кровообращение Оппеля). В виду частого во время империалистской войны ранения одновременно артерии и вены или включения вены в фиброзную стенку мешка, с прижатием просвета, перевязка вены обычно производилась без каких-либо дурных последствий, а порою с видимым положительным эффектом. Операция пульсирующей гематомы и А., несомненно, улучшает существующее до операции коллатеральное кровообращение: она устраняет давление гематомы, resp. мешка, на коллатерали и уничтожает напряжение тканей; кроме того, она устраняет болевые ощущения, зависящие от сдавления и раздражения нервов, что часто ведет к спазму коллатералей и сосудов на периферии. Операция в случаях артерио-венных А. преследует цель полного разобщения артериального и венозного русел и уничтоясения А. Это достигается обнажением места повреждения сосудов и наложением четверной лигатуры на артерию и вену выше и ниже ранения с последующим иссечением пораженного участка. Эта трудная операция дает хорошие результаты, но тут, как и при других А., возникает вопрос,—нельзя ли применить здесь идеальный способ, предусматривающий восстановление артериального и венозного русел, т. е. восстановление нормальных условий кровообращения. Сосудистый шов (см.) применяется при А. нечасто. Удавалось применять его с успехом при свежих резаных ранах артерий (Герцен), а также при случайном ранении сосудов при операциях; но при свежих огнестрельных ранениях сосудов он применяется при определенных и ограниченных показаниях (Sencert), хотя в литературе имеются указания и более радикального характера: Штих и Фромме (Stich и Fromme) расширяют показание к сосудистому шву при свежих ранениях и настаивают на раннем его применении. Против этого мнения приводилось много возрансе-ний; наиболее существенным из них является опасение инфекции в операционной ране. Более рационально применение шва впоследствии, когда пулевой канал не дает воспалительных явлений и когда пулевые повреждения сгладились в виде ровного отверстия. Это бывает, гл. обр., в случаях артерио-венного свища: тогда, по разобщении русел, отверстие, как в артерии, так и в вене, закрывается боковым сосудистым швом. При А., деформирующих стенку артерии, от шва, в данном случае обязательно кругового, лучше отказаться. Шов артерии, во всяком случае, не гарантирует вовсе от исчезновения пульса на периферии, от вторичных кровотечений, вследствие недостаточности шва, и от гангрены периферических частей вследствие местного тромбоза артерии с тромботической эмболизацией артерий на периферии. Другие способы операции ложных А. в наст, время не применяются или применяются только при особых к тому показаниях. Способы эти—перевязка на центральном участке артерии, перевязка на периферическом участке артерии, двойная перевязка, центральная и периферическая или, наконец, способ Антилюса с двойной перевязкой и вскрытием мешка с последующей тампонацией; последний способ операции является надежным.

Страницы: 1 … 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 … 187