Так или иначе, но во всех этих случаях яйцо извергается, рано или поздно, все целиком (полный, одномоментный А.); 2) часто—уже во второй половине 3-го месяца (редко раньше)—изгнание яйца совершается иным образом: под влиянием маточных сокращений происходит разрыв deciduae capsularis: плод, покрытый амнионом и хорионом, извергается из матки, тогда как отпадающая оболочка или выделяется только впоследствии сама по себе или надолго задерживается. Одновременно с decid. capsularis иногда может быть разрыв хориона и амниона или лишь одного из них. Плод может выйти наружу без оболочек—в этих случаях дело идет о неполном или двухмо-ментном А. С клинич. точки зрения очень важно различать эти два вида А., потому что задержавшиеся в матке оболочки препятствуют ее обратному развитию, поддерживают упорное кровевыделение и требуют для удаления задержавшихся кусочков оперативного вмешательства.—О с л о ж-нения. 1. При неполном А. часто задерживаются части плаценты, особенно в трубных углах матки, где связь ее с маточными стенками более прочная. Шероховатая поверхность плацентарной ткани легко вызывает свертывание соприкасающейся с ней крови; образующиеся кровяные свертки, оседая на ее поверхности, наслаиваются друг на друга и образуют постепенно все более увеличивающийся прочно сидящий нарост, к-рый, подвергаясь в наружных слоях организации, превращается в плотное образование (плацентарный полип). 2. Иногда течение А. принимает затяжной характер (затяжной А.): вследствие более или менее сильных кровотечении в полости матки, длящихся нередко целыми неделями, происходит пропитывание кровью самого яйца, при чем все оно, после рассасывания зародыша, превращается в бесформенную массу свернувшейся крови со включенными в нее остатками яйцевых оболочек (кровяной занос). В дальнейшем, при постепенном выщелачивании НЬ, это образование превращается в мясной занос. Все это чаще наблюдается при неумелых и незаконченных попытках к плодоизгнанию, т. е. при подпольном А. Каждый неполный А., естественно, связан с опасностью проникновения инфекции, особенно, если А. был вызван искусственно, без соблюдения нужных предосторожностей, или если лечение его велось без достаточной асептики. В некоторых случаях, составляющих как бы исключение из общего правила, погибший плод, будучи уже инородным телом, не вызывает сокращений матки (появившиеся схватки и кровотечения вскоре прекращаются) и надолго, иногда на целый месяц, задерживается в ней (неудавшийся А., missed abortion). В этих случаях околоплодная жидкость постепенно всасывается, вся яйцевая полость спадается, сам плод и его оболочки сморщиваются, и только плацента продолжает еще в течение некоторого времени снабжаться кровью, но наконец и она претерпевает перерождение. Только тогда в кон-це-концов происходит самопроизвольное изгнание задержавшегося плодного яйца. Если же задержка продолжается, то требуется
51
АБОРТ
52
оперативное вмешательство. Мертвый плод, задержавшийся надолго в матке, может, при отсутствии инфекции, подвергнуться мацерации, к-рая представляет собою чисто асептический процесс. Эпидермис плода приподнимается в виде пузырей, к-рые потом сами вскрываются: в дальнейшем наступает ауто-лиз и, в частности, гемолиз, ведущий к кровянистому окрашиванию околоплодной жидкости, пуповины и всей кожи плода (foetus sanguinolentus). Мацерированный плод лишен всякого запаха. Если в задержавшееся плодное яйцо проникла инфекция, происходит гнилостный распад плода, при чем развивается зловонный запах и образуются газы в столь значительном количестве, что при перкуссии матки получается тимпанический звук (tympania uteri). В очень редких случаях наблюдается мумификация задержавшегося плода, околоплодная жидкость совершенно рассасывается, плод сморщивается и превращается в так наз. foetus compressus s. раругасеиэ.или, еще реже, наступает петрификация, т. е. отложение известковых солей в нем (lythopedion).
Лечение А. Если яйцо со всеми его оболочками выделилось само по себе целиком, при чем ни сколько-нибудь значительного кровотечения, ни колебаний темп, нет, то обычно нет и надобности в так наз. лечении. Отсюда естественно вытекают показания к врачебному вмешательству: 1) сильное кровотечение, 2) неполное изгнание яйца. В связи с последним всегда возможны и повторные кровотечения и инфицирование задержавшихся остатков. И то и другое может быть предотвращено и прекращено только немедленным тщательным опорожнением матки, которое показано здесь как с профилактической, так и с чисто лечебной точки зрения, даже при одном только подозрении на задержку частей яйца.—Л ихорадка в связи с А. может быть различного происхождения: 1. Иногда она появляется далеко не сразу, напр., в течение затяжного самопроизвольного А. Ее источник — токсины, выделяемые сапрофитами, проникающими в полость матки и вызывающими гнилостный распад плодного яйца. Такая лихорадка обычно купируется немедленным выскабливанием. Иногда при этом наблюдается однократный потрясающий озноб и повышение t° (до 40°); это—реакция на усиленное проникновение токсинов в кровь, вызванное операцией: при хорошем пульсе оно не страшно (гнилостный, путридный А.). 2. Гораздо серьезнее те случаи, когда лихо- . радка обусловлена тканевой инфекцией, вызванной гноеродными микробами. В этих случаях она появляется нередко уже в самом начале А., когда маточный зев сплошь и рядом почти совсем закрыт, а кровотечение или незначительно, или его даже совсем нет. Такие данные почти всегда дают основание заподозреть участие неопытных и грязных рук, старавшихся прекратить беременность (септический А.). Провести строгую границу между этими двумя видами лихорадящего А. с этиологической точки зрения трудно, т. к. в случаях путридного А. также может играть роль тканевая инфекция, вы-звавная анаэробными бактериями. Как поступать в этих последних случаях—вопрос еще спорный. По мнению Винтера (Winter) другим руководящим критерием здесь может быть бактериологический контроль, т. е.— при наличии гемолитических стрептококков вмешиваться нельзя в виду опасности прорыва защитного лейкоцитарного вала; здесь более уместна выжидательная терапия (эрготин, лед, общее укрепляющее лечение и пр.). Однако, гемолиз, как показывает опыт, сам по себе отнюдь не может быть надежным критерием; кроме того, сильное кровотечение может иногда поневоле заставить врача оперировать; статистика показала, что существенной разницы в сравнительных цифрах смертности при выжидательном и при активном лечении нет. Большинство предпочитает поэтому—во избежание распространения инфекции—оперативное вмешательство, т. е. выскабливание содержимого полости матки. Если инфекция перешла в Фаллопиевы трубы или в маточную клетчатку, то, задержалось ли еще что-нибудь в матке или нет,—все равно операция безусловно противопоказана в виду несомненной опасности общей инфекции. Клинический опыт многих акушеров показал, что своевременно и осторожно проведенное оперативное вмешательство (выскабливание) при аборте с лихорадкой (с только что указанной оговоркой) вполне целесообразно.
Общие предпосылки и технические „указания при активной терапии раннего А. Важнейшей предпосылкой является достаточная проходимость канала шейки (он должен быть проходим для пальца; если этого условия нет, то его нужно создать). Для раскрытия канала шейки рекомендуют тампонаду матки и влагалища, расширение канала ламинариями, или металлическими расширителями Хега-ра. При А. не позже 3-го месяца в настоящее время почти повсюду наиболее верным способом является применение Хегаровских металлических расширителей (с полунумерами). Существенное значение имеет при этом предварительное точное определение величины матки и ее положения. Вводить расширители следует приблизительно до № 12, но у первобеременньгх—только до № 10, во избежание возможных разрывов шейки матки, кровотечений и инфекции. Опорожнение полости матки можно производить как пальцем, так и инструментами. Инструментальный способ, применяемый обычно без наркоза, в опытных руках является более безопасным в смысле занесения инфекции. Ложка для выскабливания (или кюретка) должна быть достаточно велика. Что касается абортцанга. то этот инструмент в неопытных руках может причинить различную травму вплоть до перфорации матки, и потому рекомендовать его начинающим нельзя. Совершенно неуместным и безусловно недопустимым инструментом нужно признать корнцанг. При последовательном лечении и в случаях нелихорадящего А., когда операция выскабливания произведена тщательно и матка быстро сокращается, можно обойтись без всяких тампонов, промываний, спринцеваний, довольствуясь ежедневной уборкой наружных половых частей. Б-ная
53
АБОРТ
54
выписывается из учреждения, если нет никаких осложнений, на 4—7-н день. Конечно, регенерация слизистой оболочки матки и обратное развитие всего полового аппарата требуют значительного времени. Во всяком случае, вполне трудоспособной женщина может быть признана не ранее как через 2 недели после произведенной операции. Технические погрешности и осложнения при операции выскабливания, производимой на беременной матке, следующие: 1) при расширении шейки и при выскабливании оператор, из страха прободения матки, иногда не проникает достаточно в ее полость, удаляет лишь небольшую часть отпадающей оболочки, при чем беременность может остаться ненарушенной; 2) из страха перед наступившим сильным кровотечением оператор не заканчивает операцию, наспех тампонирует матку, заведомо оставляя в ней части плодного яйца—в расчете на самопроизвольное отделение их в дальнейшем; в результате этого могут быть и кровотечения и последующая инфекция; т.о., получается картина септического А. с возникающей иногда дилеммой—ждать или оперировать вторично; 3) слишком энергичное выскабливание, с захватыванием глубоких слоев отпадающей оболочки и даже мышечной стенки матки, может привести в дальнейшем к частичному сращению или даже—к полной облитерации ее полости. Главная же опасность—возможность перфорации матки. Технические погрешности, к-рые могут привести к этому грозному осложнению, следующие: 1) отсутствие у оператора ясного представления о пространственных отношениях, т. е. о предельном размахе манипуляций инструментом, к-рые могут быть допущены в данном случае; 2) слишком грубое расширение, при чем расширитель, вводимый с известной силой, внезапно преодолевая препятствие во внутреннем зеве, может сразу проникнуть до дна матки и травмати-зировать его; 3) неосторожные, слишком стремительные, манипуляции ложкой или кюреткой при недостаточно раскрытом зеве; 4) неправильное применение абортцанга, заключающееся в том, что оператор забывает ценное правило—захватывать этим инструментом содержимое матки только тогда, когда оно совершенно отделено от стенок. Если врач произвел перфорацию, он должен сразу же распознать это осложнение, к-рое, во-время нераспознанное, грозит гибелью женщине. Лучше всего здесь руководствоваться след. правилом—даже при одной вероятности перфорации нужно поступать так, как если бы она была фактически установлена. Если инструмент проник в матку глубже, чем это можно было бы ожидать, принимая во внимание установленные перед операцией размеры маточной полости, то с большой вероятностью можно заподозреть перфорацию. Нужно, однако, помнить, что иногда, в силу наступившего внезапного расслабления маточной мускулатуры (под влиянием продолжительного или очень сильного механического раздражения ее), инструмент может пройти очень глубоко, не производя перфорации; такие случае установлены с несомненностью и экспериментально и клинически; однако, в практике они очень редки; к тому же клинически их трудно диференцировать от фактической перфорации. Раз перфорация распознана или хотя бы только заподозрена, то, независимо от того, в какой стадии операции произошло это осложнение, дальнейшие манипуляции должны быть прекращены. Перфорация матки, конечно, связана с опасностью кровотечения, повреждения брюшных органов (в особенности — кишечника) и инфекции— вплоть до септического перитонита со смертельным исходом. Прогноз всегда серьезен, даже при своевременно распознанной перфорации; он еще более серьезен, если значительные части плодного яйца, препятствующие сокращению матки и уменьшению перфорационного отверстия, остались в ней в момент прободения. Опасность перитонита всегда велика вследствие свободного сообщения маточной полости, обычно уже не асептической, с брюшной полостью. Поэтому, в сомнительных, в смысле асептики, случаях или при наличии большой травмы наиболее рациональна немедленная лапарото-мия, дающая возможность оказать необходимое пособие. Если матка не удалена и перфорационное отверстие зажило само по себе, то при следующих родах возможен разрыв по старому рубцу. С другой стороны, нужно отметить, что в целом ряде случаев неосложненной перфорации выжидательное лечение (покой, лед, наркотики) дает вполне хороший результат.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 … 187